Por María Senés (Pasante Pan American Health Organization)
En octubre de 2014, los países miembros de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), se comprometieron a adoptar la estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud (salud universal).
Esta estrategia identifica cuatro líneas específicas de acción para guiar a la región en el futuro y proporciona el marco general para aumentar la resiliencia de los sistemas de salud:
- ampliar el acceso equitativo a servicios de salud integrales, de calidad, centrados en las personas y las comunidades;
- fortalecer la rectoría y la gobernanza;
- aumentar y mejorar el financiamiento, con equidad y eficiencia, y avanzar hacia la eliminación del pago directo que se convierte en barrera para el acceso en el momento de la prestación de servicios; y
- fortalecer de la acción intersectorial que permita abordar los determinantes sociales de la salud.
Durante la sesión, Strengthening health systems toward universal access to health and universal health coverage in Latin America and the Caribbean, Ernesto Báscolo y Camilo Cid presentaron un análisis sobre cómo los sistemas de salud de la región están avanzando hacia la salud universal en términos de gobernanza, rectoría y financiamiento.
¿Cómo la rectoría conduce los procesos de cambio de gobernanza en los sistemas de servicios salud de las Américas hacia la salud universal?
En momentos de inestabilidad política y económica, una rectoría débil en los sistemas de salud puede afectar la toma de decisiones y la planificación, el financiamiento relacionado con la prestación de servicios, la vigilancia de la salud y la gestión de la cadena de suministro de medicamentos y tecnologías sanitarias.
En términos de gobernanza, existen dos tipos de procesos de cambio en los países de la región para avanzar hacia la salud universal. Por un lado, los procesos conducidos por cambios que se producen con expansión de la cobertura del aseguramiento (demanda). Por otro lado, los procesos de cambios que se dan desde los servicios de salud, a través de cambios en la organización de los servicios de salud (oferta).
Más allá de esta dicotomía, Báscolo argumentó que los sistemas de salud de los países de la región “presentan dinámicas más complejas, basados en estrategias que no son homogéneas, ni dicotómicas”. En este sentido, el camino hacia la salud universal se desarrolla a través de una combinación de ambos procesos de cambios (enfocados en oferta y demanda) dando a lugar a espacios más híbridos: (1) reformas graduales (2) paralelas y (3) competitivas.
Báscolo explicó que las reformas graduales son aquellas que se realizan de forma más amplia, incluyendo cobertura y acceso, pero se dan en diferentes etapas. En los casos de las reformas paralelas, los cambios hacia la expansión del financiamiento de la cobertura y el acceso a los servicios de salud se realizan desde distintas esferas de los sistemas de salud. Finalmente, los procesos de reforma competitivos son aquellos donde se disputan distintos proyectos de reforma del sistema de salud. En estos casos, algunos cambios se basan en el acceso a los servicios de salud y otras en el financiamiento de la cobertura.
Báscolo concluye que, en la realidad, la rectoría trata de abordar los desafíos que emergen en cada uno de estos escenarios híbridos. Para esto, los países de la región desarrollan distintas estrategias: (1) inclusión de nuevos actores y nuevas estructuras de las reformas graduales para lograr pasar de cambios centrados en el aseguramiento y asumir agendas que aborden cambios en la organización de los servicios de salud, (2) armonización de la agenda de sistemas segmentados, procurando alinear las reformas de la cobertura y el acceso a través de una agenda común de transformación de los sectores público y seguridad social, y (3) búsqueda de sinergia de los proyectos potencialmente conflictivos a través de negociación de agendas que procuren avances en cobertura y acceso al mismo tiempo. Estas alternativas combinan el financiamiento de la cobertura y el acceso a los servicios de salud de maneras alternativas de acuerdo diferentes escenarios.
Financiamiento para la salud universal
La estrategia hacia la salud universal propone aumentar y mejorar el financiamiento -con equidad y eficiencia- y avanzar hacia la eliminación del pago directo (entendido como el costo que enfrentan los individuos por co pagos de los servicios de salud y gastos en medicamentos), el cual se convierte en barrera para el acceso a los servicios de salud.
En su presentación, Camilo Cid, explicó que aumentar el gasto público destinado a la salud es necesario para reducir las inequidades en el marco del acceso universal a la salud. La evidencia muestra que un gasto público destinado a la salud de 6% del Producto Bruto Interno (PIB) es una referencia útil en la mayoría de los casos y una condición necesaria ―aunque no suficiente― para reducir las inequidades y aumentar la protección financiera en el marco del avance hacia la salud universal.
A su vez, el pago de directo de servicios es la fuente de financiamiento más regresiva e ineficiente al producir un mayor impacto en los hogares más vulnerables. Los cambios económicos desfavorables siguen siendo uno de los principales factores que afectan la capacidad de respuesta, la adaptabilidad y la resiliencia de los sistemas de salud. El gasto público en salud como porcentaje del PBI sigue siendo bajo, mientras que los gastos directos en el punto de servicio siguen siendo elevados en la región de las Américas.
Ante esta problemática, Cid explica que los resultados de estudios de espacio fiscal realizado por la OPS en 13 países de la región, y otro estudios de casos de Honduras, Bolivia y Perú, muestran que hay posibilidad de espacio fiscal. El espacio fiscal es la capacidad que tienen los gobiernos para poder gastar más en salud (aumentar el gasto público) sin comprometer el estado de sus finanzas. Es decir, que los resultados muestran que hay margen económico para aumentar el gasto público en salud en los países.
Para esto, es necesario desarrollar iniciativas específicas (por ejemplo, aumento de la eficiencia, cambios en los impositivos como el aumento de los impuestos a riesgos sanitarios, como el alcohol y tabaco, etc.) y contar con el esfuerzo y compromiso de los sectores involucrados. La evidencia sugiere que la inversión en salud es un motor para el desarrollo humano sostenible y el crecimiento económico. Por ello, los sistemas de salud de la región deben apoyarse en esta línea de acción para garantizar la protección financiera de las personas y comunidades.
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Photo credits: Pan American Health Organization – PAHO
